Status : 11 Tunagrahita
NISN: 0021345857
Jenis Kelamin: Laki Laki
T.T.L: Balikpapan 22 Maret 2002
Agama: Islam
Mulai Masuk: 8 Juli 2013
Alamat : JL. Tari Jepen No 58 RT 11 Guntung
082149042727